意外伤害医疗保险是人身保险还是财产保险
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意外伤害医疗保险是人身保险还是财产保险

发布时间:2009/11/29  浏览数: 1193 次  浏览字体:[ ]
  

 

作者:叶建国、章富翠      来源:法律教育网

 

    案情

    原告李思佳,女,1994年1月12日出生。

    被告中国人寿保险股份有限公司宜昌西陵区支公司(以下简称人寿保险西陵支公司)。

    2003 年5月7日,原告李思佳的母亲所在单位宜昌市职业教育中心在被告处为原告购买“学生、幼儿平安保险”一份(该保险保险期间为1年,附加有意外伤害医疗保险),并按规定交纳了保险费。2004年1月7日,原告乘坐李某驾驶的摩托车在本市城区发生交通事故,致使原告受伤,经宜昌市第一人民医院门诊治疗,用去医疗费1313.90元。因原告在另一家保险公司(泰康人寿保险公司)购买的四季长乐终生分红人身保险亦附加有意外伤害医疗保险。因此,事故发生后,原告持医疗费发票原件等相关资料到该公司要求理赔,该公司依保险合同为原告赔付医疗保险金1263.90元(实际支付的医疗费1313.90元-免赔额50 元)。之后,原告持医疗费发票复印件等相关资料到被告处索赔,被告不予理赔。

    同时,被告庭审时提供的《国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条第一项载明:被保险人在县级以上(含县级)医院或者本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,本公司扣除人民币50元的免赔额后,在保险金额范围内,按80%的范围内给付医疗保险金。

    审理

    湖北省宜昌市西陵区人民法院认为:本案争议的焦点为意外伤害医疗保险是人身保险,还是财产保险。《中华人民共和国保险法》中所称保险包括财产保险和人身保险两大类。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。原告在被告处投保的“学生、幼儿平安保险”是对被保险人因疾病或遭受意外伤害造成死亡或身体残疾,由保险人按约定给付保险金的保险;其附加的意外伤害医疗保险,亦是以被保险人身体因遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险,其性质应属人身保险。因此,被告应按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付原告保险金。被告关于该附加保险是一种财产性质的保险,应适用损失补偿原则理赔的答辩观点无法律依据,不予采纳。关于原告请求的医疗保险金的给付标准问题。因原、被告双方对保险合同关系的成立和生效无异议,现原告已依被告的要求交纳了保险费,尽管被告未向原告出具保险合同条款,根据权利义务对等的原则,被告应比照公司承办此项保险业务对外公布的合同条款中载明的标准支付原告医疗保险金。原告以投保时被告未履行向其出具书面保险合同或说明合同内容的法定义务为由,要求被告对其发生的医疗费全额赔付的请求,没有法律依据,不予支持。关于原告向被告索赔,是否必须提供医疗费单据等资料原件的问题。根据保险法和被告庭审时提供的保险合同条款的有关规定,保险事故发生后,被保险人申请理赔,应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。但并未要求必须提供上述资料原件。因此,被告要求原告必须提供医疗费收据等资料原件方可理赔的辩称观点,缺乏法律依据,不予采信。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条、第五十二条的规定,判决1被告中国人寿保险股份有限公司宜昌西陵区支公司给付原告李思佳医疗保险金1011.12元(1313.90元-50)×80%.2、诉讼费100元,由被告人寿保险西陵支公司负担。

    一审宣判后,人寿保险西陵支公司不服,上诉至湖北省宜昌市中级人民法院。

    二审法院认定事实同一审。二审法院认为:本案争议的焦点为李思佳购买的意外伤害医疗保险是财产保险,还是人身保险?《中华人民共和国保险法》第五十二条规定,人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第九十二条第二款的规定,意外伤害保险划分在人身保险之中,属人身保险业务的范畴。本案李思佳要求保险公司理赔其意外伤害住院的医疗费,人寿保险西陵支公司以李思佳意外伤害医疗保险属财产保险为由拒绝无法律依据。由于人身保险的保险标的是人的生命或身体,人的生命是无价的,不能用金钱来衡量。因此人身保险合同的给付性决定了保险人不应限制投保人的投保金额,也决定人身保险可以重复投保,保险人应按不同的保险合同分别给付保险金,不适用损失填补原则。上诉人以被上诉人未提供医疗费票据原件而不予理赔之上诉理由不能成立,因上诉人对李思佳发生保险事故的事实并不否认。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款之规定,判决驳回上诉,维持原判。

    评析

    本案系一起人身保险合同纠纷案。当事人双方争议的焦点有两个:第一,意外伤害医疗保险是人身保险,还是财产保险?2、被保险人向保险人(即保险公司)索赔,是否必须提供医疗费单据等资料原件?

    1、保险法中所称的保险包括人身保险和财产保险两大类。根据保险法第五十二条的规定,人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。它与财产保险合同相比,具有以下特征:第一,被保险人只能是自然人,保险标的是人的生命或身体;第二,由于人的生命是无价的,不能用生命来衡量,因此,保险金额的确定,不以保险标的价值为依据;第三、人身保险合同是给付性合同。由于意外伤害医疗保险是以被保险人身体遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险,故意外伤害保险附加医疗保险的性质应属人身保险的性质。同时,人身保险合同的给付性决定了保险人不应限制投保人的投保金额,也决定了人身保险可以重复投保。因此,保险人应根据保险法的规定,按不同的保险合同分别给付保险金,不应适用损失补偿原则。目前,对健康保险和人身意外伤害保险中的附加医疗保险是否应按照财产保险的“补偿原则”进行理赔,尚停留在理论探讨阶段。但在保险理赔实践中,将人身保险中的附加医疗保险按照财产保险的“损失补偿原则”进行理赔,几乎是所有保险公司的操作惯例,显然不符合现行保险法关于人身保险合同的理赔规定。如果这样,虽然投保人充分履行了缴纳保险费的义务,但被保险人却不能享受应该享受的权利(即出险后获得保险金的权利),就不能体现保险合同当事人权利义务对等的原则,对投保人来说无疑是不公平的。

    2、被保险人向保险人(即保险公司)索赔,是否必须提供医疗费单据等资料原件。《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定,保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时,投保人、被保险人或者受害人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关证明和资料。因此,保险公司在处理人身保险赔偿事宜时,只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生,保险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务,而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件。本案中,保险人对被保险人发生保险事故的事实及支付的相关费用并不否认,故一、二审法院判决支持了原告的诉讼请求。

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